Patient Registration

Inscripción del Paciente
Para iniciar este proceso de inscripción, recogeremos un poco de información. Habrán algunos documentos e información adicional que serán necesarios una vez que ingrese a la clínica.

  • ESTE PROCESO DE INSCRIPCIÓN LLEVA ALREDEDOR DE 3 MINUTOS POR PERSONA
  • LEA CUIDADOSAMENTE CADA SECCIÓN ANTES DE RESPONDER
  • INGRESARÁ SU NÚMERO DE BANDA EN ESTA INSCRIPCIÓN
  • NO PUEDE INGRESAR UN NÚMERO DE BANDA DOS VECES, SOLO UNA VEZ POR INSCRIPCIÓN
  • NO PUEDE SALIRSE DE LA LÍNEA, SI SALE DE LA LÍNEA, PIERDE SU LUGAR
  • RESPONDA LAS PREGUNTAS SINCERAMENTE Y CON PRECISIÓN PARA NO PERDER SU LUGAR EN LA LÍNEA

Información de contacto

Le pediremos su información de contacto. La información que usted provea NO se venderá o compartirá más allá de lo asociado con la clínica y NO será utilizada para ningún propósito más que para mejorar las clínicas y servicios en el futuro. Esta información de contacto puede también ser necesaria para cualquier receta médica o para que el personal médico se contacte con usted.

Demografía

Estas preguntas recolectan datos demográficos y no serán compartidas fuera de esta clínica y serán utilizadas para mejorar las clínicas y servicios en el futuro. Algunos de estos datos están siendo compartidos con el equipo médico de esta clínica.
Mes
Día
Año
Género
Etnicidad
¿Le gustaría recibir correos electrónicos relacionados con futuras clínicas?
¿Le gustaría recibir mensajes de texto relacionados con futuras clínicas?
¿Tiene seguro médico? Esta información no se reporta y su respuesta no afecta los servicios que reciba hoy.
¿Tiene médico de cabecera?
¿Tiene dentista?
¿Cómo escuchó acerca de esta clínica?
Elija todas las opciones que aplican

Idioma

¿Habla y entiende inglés?

Elección de Servicio

LEA CUIDADOSAMENTE

Estas preguntas sirven para identificar qué tipo de servicio está buscando usted hoy. DEBE tomar una decisión acerca del servicio que desea. NO podrá cambiarla después de la inscripción. Puede elegir UN tipo de servicio.Recuerde, una vez que elija, no podrá cambiar.

  • Dental: puede incluir: examen dental, radiografías, limpieza, rellenos, extracciones
  • Visión: puede incluir: examen visual, gafas recetadas gratuitas
  • Médico: puede incluir: exámenes médicos (presión arterial, colesterol, glucosa). Consultas médicas, salud femenina, examen de detección de cáncer, consejos sobre estilo de vida. Cuidado del pie, masajes (cabeza y cuello)
Estos servicios no están garantizados y podrán estar basados en disponibilidad y alta médica.
¿Cuál es su opción de servicio? Recuerde, solo puede seleccionar UNA y NO PUEDE cambiar de idea después de entregar esta inscripción. Basados en capacidad, NO hay garantía de que los servicios serán prestados.
ELIJA UN SERVICIO
Servicios Adicionales

Dental

La odontología incluye un examen, extras, limpiezas, empastes y extracciones. Pero puedes optar por tener solo limpieza.
En su selección Dental, ¿desea sólo Limpieza?

PREGUNTAS ACERCA DE LA SALUD MENTAL

Vivimos en un mundo estresante y hay muchas demandas que recaen sobre nosotros, transformándose en cargas que afectan nuestro bienestar, nuestras emociones y nuestra salud mental. Hay programas que pueden ayudarnos a lidiar con estas situaciones estresantes que podemos compartir con usted.
En general, ¿cómo calificaría su salud mental?

PROGRAMAS Y OTROS SERVICIOS

Pueden haber servicios o programas adicionales disponibles- por favor, indique si le gustaría recibir más información sobre estos programas y si podemos contactarnos con usted utilizando la información de contacto que nos proveyó.
Interés en Programas de Seguimiento:

Debe apretar el botón de ENTREGAR para que esta inscripción esté completa. NO podrá cambiar su elección una vez entregada. MANTÉNGASE EN LA LÍNEA Y NO ABANDONE SU LUGAR.

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